一本书、听诊器、笔和纸的图片，上面写着:

HIPAA合规

患者隐私声明

本通知描述有关您的医疗信息

可能会被使用和披露，您如何获得这些信息. 请仔细审阅.

如果您对此通知有任何疑问, 请联络设施私隐主任, 泰瑞康伦: phone (626) 307-2108; e-mail teri.conlon@ahmchealth.com.

谁将遵循这个通知

本通知描述本院及以下人士的做法:

任何被授权在您的医院图表中输入信息的医疗保健专业人员.
医院各部门、各单位.
我们允许在您住院期间帮助您的任何志愿者团体的成员.
所有员工，员工和其他医院人员.
所有门诊治疗人员
所有这些实体、网站和地点都遵守本通知的条款. 此外，这些实体、网站和
地点之间可以共享医疗信息以进行治疗, 支付或医疗保健业务
本公告所述之用途.

我们对医疗信息的承诺

我们理解有关您和您的健康的医疗信息是个人信息. 我们致力于保护
您的医疗信息. 我们会记录你在医院接受的护理和服务. 我们需要
此记录为您提供高质量的护理并遵守一定的法律要求. 本通告适用于
医院对你的所有治疗记录, 无论是医院工作人员还是您个人
医生. 您的私人医生可能有不同的政策或通知，关于医生的使用和披露
您在医生办公室或诊所中创建的医疗信息.

本通知将告诉您我们可能使用和披露您的医疗信息的方式. We
同时描述您的权利和我们在使用和披露医疗信息方面的某些义务
信息.

法律要求我们:

确保识别您身份的医疗信息保密(有某些例外);
向您提供本通知，说明我们在您的医疗信息方面的法律义务和隐私做法;
Follow the terms of the notice that is currently in effect; and
在您的不安全的受保护健康信息被泄露后，根据法律要求通知您.

我们如何使用和披露您的医疗信息

以下类别描述了我们使用和披露医疗信息的不同方式. 为每一个
使用或披露的类别，我们将解释我们的意思，并尝试给出一些例子. 不是每一次使用或
将列出某一类别的披露信息. 然而，所有我们被允许使用和披露的方式
信息将属于其中一类.

应你的要求披露

我们可能会应您的要求披露信息. 在您的要求下，可能需要一份书面的
您的授权.

治疗

我们可能会使用您的医疗信息为您提供医疗或服务. 我们可能会披露
告诉医生你的医疗信息, 护士, 技术人员, 保健专业学生, 或者其他在医院照顾你的医护人员. 例如, 为你治疗断腿的医生可能需要知道你是否患有糖尿病，因为糖尿病可能会减缓愈合过程. 此外，医生可能
如果你有糖尿病，需要告诉营养师，以便我们安排合适的膳食. 不同的
医院的各部门也可能共享您的医疗信息，以便协调不同的医疗服务
你需要的东西，比如处方、化验和x光片. 我们还可能披露有关的医疗信息
你可以联系医院外的人，他们可能会在你出院后参与你的医疗护理, 这样的
如熟练的护理机构、家庭健康机构、医生或其他从业人员. 例如，我们可以
让你的医生了解你的健康信息，以帮助你的医生治疗你.

商业伙伴: 我们可能会与我们的商业伙伴分享您的健康信息
这样他们就能完成我们交给他们的任务. 我们提供的一些服务
业务伙伴包括帐单服务、记录存储公司、法律或会计
咨询顾问. 为了保护您的健康信息，我们与公司签订了书面合同
要求他们保护你的信息.

卫生信息交流: We, 以及洛杉矶地区的其他医疗服务提供者, 可以参加一个或多个健康信息交换(HIE). HIE是一个社区范围的信息系统，由参与的卫生保健提供者使用，以共享有关您的健康信息，以进行治疗. 您是否应该要求参加这些交换的医疗保健提供者进行治疗，但他们没有您的医疗记录或健康信息, 医疗保健提供者可以使用该系统收集你的健康信息，以便为你治疗. 例如, 他或她可能会得到已经进行过的实验室或其他检查，或者了解您已经接受过的治疗. 我们将把您的健康信息包含在这个系统中. 如果你不希望你的资料与HIE分享(选择退出)，或你先前已选择不参与HIE，但希望与HIE分享你的资料(选择加入), 请通知您的注册人员或您获得医疗保健的机构的营业处.
工作人员可以使用HIE更改共享状态表格帮助您更改首选项.

付款

我们可能会使用和披露您的医疗信息，以便您在医院接受治疗和服务
医院可能会收到账单，费用可能会从您那里收取, 保险公司或第三方. 为
例子, 我们可能需要将您在医院接受的手术信息提供给您的健康计划
是付钱还是报销你的手术费. 我们也可以告诉你的健康计划关于你正在进行的治疗
获得事先批准或确定你的计划是否包括治疗. 我们也可以
提供有关您和您的健康计划的基本信息, 保险公司或其他付款来源
医院外参与你治疗的医生, 协助他们取得服务报酬
他们提供给你.

医疗保健业务

我们可能会使用和披露您的医疗信息用于医疗保健业务. 这些使用和披露
是运营医院和确保所有病人得到优质护理所必需的吗. 例如，我们
是否可以使用医疗信息来审查我们的治疗和服务，以及评估我们员工的表现
为了照顾你. 我们也可以结合许多医院病人的医疗信息来决定医院应该提供哪些额外的服务, 什么服务是不需要的, 以及某些新疗法是否有效. 我们也可能向医生透露信息, 护士, 技术人员, 医学专业的学生, 和其他医院人员进行复习和学习. 我们也可能将我们拥有的医疗信息与其他医院的医疗信息结合起来，比较我们的做法，看看我们在提供的护理和服务方面可以在哪些方面做出改进. 我们可能会删除识别您的信息
医疗信息，这样其他人就可以用它来研究卫生保健和卫生保健服务，而不知道是谁
具体的病人有.

筹款活动

我们可能会使用有关您的信息, 或者将这些信息透露给与医院有关的基金会, to
联系你，努力为医院和它的运作筹集资金. 你有权选择不参加
接收筹款通讯. 如果你收到一个筹款信息，它会告诉你如何选择
出.

医院目录

当您是医院的病人时，我们可能会在医院目录中包含您的某些有限信息
医院. 这些信息可能包括您的姓名、在医院的位置、您的一般情况(例如.g.,很好,
公平的,等.)和你的宗教信仰. 除非你有书面要求，否则
目录信息, 除了你的宗教信仰, 也可能被释放给那些要求你的人吗
名字。. 你的宗教信仰可以交给神职人员, 如牧师或拉比, 即使他们
不要叫你的名字. 这个信息被公布出来，这样你的家人，朋友和神职人员就可以在
医院和一般都知道你怎么样了.

市场推广及销售

医疗信息的大多数使用和披露是出于营销目的, 以及构成出售的信息披露
医疗信息，需要您的授权.

给那些参与你的护理或为你的护理付费的人

我们可能会向参与您医疗的朋友或家人公布您的医疗信息
护理. 我们也可能会将信息提供给帮助支付您护理费用的人. 除非有明确的书面规定
你的请求正好相反, 我们也可以告诉你的家人或朋友你的情况，你是在
医院.

除了, 我们可能会向协助救灾的组织披露您的医疗信息
努力让你的家人知道你的状况、状态和位置. 如果你到了
急诊室要么失去意识要么无法沟通, 我们被要求去尝试
拉菲8平台注册认为可以为您做出医疗保健决定的人.g.指家庭成员或代理人
医疗保健委托书).

为研究

在某些情况下, 我们可能会出于研究目的使用和披露您的医疗信息.
例如, 一个研究项目可能涉及比较所有接受药物治疗的病人的健康和康复情况
给那些接受另一种药物治疗的人，同样的情况. 然而，所有的研究项目都受到
特殊审批流程. 这个过程评估一个拟议的研究项目及其医学用途
信息, 试图平衡研究需求和患者对其医疗信息隐私的需求.
在我们使用或披露医学信息进行研究之前, 通过这个项目将会获得批准
研究审批程序, 但是我们可以, 然而, 把你的医疗信息透露给那些准备这么做的人
进行一项研究项目, 例如, 帮助他们寻找有特殊医疗需求的病人, 只要…
他们审查的医疗信息不会离开医院.

按照法律的要求

当联邦、州或地方法律要求时，我们将披露您的医疗信息.

避免对健康或安全造成严重威胁

我们可能会在必要时使用和披露您的医疗信息，以防止对您的健康造成严重威胁
健康和安全或公众或他人的健康和安全. 然而，任何披露都只会
给那些能帮助防止威胁的人.

特殊情况

器官及组织捐赠

我们可以将医疗信息发布给器官采购或器官管理机构, 眼睛或组织
移植或器官捐赠银行, 为促进器官或组织捐赠和
移植.

军人和退伍军人

如果你是军队的一员, 我们可能会根据军队的需要发布您的医疗信息
当局命令. 我们也可能向国际社会公布外国军事人员的医疗信息
适当的外国军事权力.

工人的补偿

我们可能会公布您的医疗信息，用于工伤赔偿或类似的计划. 这些
该计划为工伤或疾病提供福利.

公共卫生活动

我们可能会为公共卫生活动披露您的医疗信息. 这些活动一般包括
以下几点:

预防或控制疾病、伤害或残疾;
报告出生和死亡情况;
举报虐待或忽视儿童、老人和受抚养成人的情况;
报告药物反应或产品问题;
通知人们可能正在使用的产品被召回;
通知可能已接触某种疾病或可能有感染或传播某种疾病或病症风险的人;
如果我们认为病人是虐待的受害者，通知相应的政府部门, 忽视或家庭暴力. 只有在您同意或法律要求或授权的情况下，我们才会进行此类披露;

通知应急人员可能感染艾滋病毒/艾滋病的情况, 在必要的程度上遵守州和联邦法律.

卫生监督活动

我们可能会为法律授权的活动向卫生监督机构披露医疗信息. 这些
监督活动包括，例如，审计、调查、检查和许可. 这些活动是
政府监督医疗保健系统是必要的, 政府的计划和遵守
民权法.

诉讼与争议

如果你卷入了诉讼或纠纷, 我们可能会在以下情况下披露您的医疗信息
法院或行政命令. 我们也可能会根据传票披露您的医疗信息，
发现请求, 或者由争议当事人通过其他合法程序解决争议, 但前提是努力得到了回报
告知您有关要求(可能包括向您发出的书面通知)或获得保护该等要求的命令
信息要求.

执法

如果执法人员提出要求，我们可能会发布医疗信息:

响应法院命令、传票、手令、传票或类似程序;
查明或找到嫌疑犯、逃犯、重要证人或失踪人员;
关于犯罪受害者的故事, 在某些有限的情况下, 我们无法获得这个人的
协议;
关于我们认为可能是犯罪行为造成的死亡;
关于 criminal conduct at the 医院; and
在紧急情况下报案, 犯罪或受害者的地点, 或者恒等式, 犯罪人的描述或地点.

验尸官，法医和葬礼承办人

我们可能会向验尸官或法医提供医疗信息. 例如，这可能是必要的
确认死者身份或确定死因. 我们也可能会发布医疗信息
医院的病人向殡葬承办人提出必要的要求，以履行其职责.

国家安全和情报活动

我们可能会向授权的联邦情报官员公布你的医疗信息
反情报和其他法律授权的国家安全活动.

为总统和其他人提供保护服务

我们可能会向授权的联邦官员披露您的医疗信息，以便他们提供保护
致总统, 其他授权人员或外国国家元首或进行特别调查.

犯人

如果你是惩教机构的囚犯或被执法人员拘留, 我们可能
向惩教机构或执法人员披露有关您的医疗信息. 这
disclosure would be necessary: 1) for the institution to provide you with health 护理; 2) to protect your health
and safety or the health and safety of others; or 3) for the safety and security of the correctional institution.

多学科人才队伍

我们可能会向与预防相关的多学科人员团队披露健康信息，
识别, 对受虐待儿童及其父母的管理或治疗, 或者虐待和忽视老年人.

特殊类别的信息

在某些情况下, 您的健康信息可能受到一些限制，这些限制可能会限制或排除某些信息
本通知中描述的用途或披露. 例如，对……的使用或披露有特殊的限制
某些类别的信息——e.g.艾滋病毒检测或精神健康状况或酒精治疗
药物滥用. 政府的健康福利计划，如Medi-Cal，也可能限制受益人的披露
与程序无关的信息.

您在医疗信息方面的权利

对于我们保留的有关您的医疗信息，您拥有以下权利.

查阅、复制权

您有权查看和获取可能用于作出决定的医疗信息的副本
关于你的护理. 通常，这包括医疗和账单记录，但可能不包括一些心理健康记录
信息.

检查并获取可能用于对您作出决定的医疗信息的副本, 你必须
将你的要求以书面形式送交公布资料主任. 如欲索取申请表，请致电(626)300 -
0263. 如果你想要一份资料的副本, 我们可能会收取复制费用, 邮寄或其他
与您的要求有关的物资. 如果有的话，你可以要求获得你的记录的电子副本.

在某些非常有限的情况下，我们可以拒绝你方查阅和获取副本的要求. 如果你被拒绝
获得医疗信息，你可以要求复审拒绝. 另一个有执照的医疗保健
医院选择的专业人员将审查您的请求和拒绝. 进行审查的人
不会是那个拒绝你请求的人吧. 我们会遵从检讨的结果.

修改权

如果您觉得我们提供的有关您的医疗信息不正确或不完整, 你可以要求我们修改合同
信息. 您有权要求修改，只要信息是由或为
医院.

要求修改, 您的要求必须以书面形式提出，并提交至[插入联系信息].
此外，你必须提供一个理由来支持你的请求.

如果您的修改请求不是以书面形式提出的，或者不包含支持修改的理由，我们可能会拒绝您的修改请求
请求. 此外，如果您要求我们修改以下信息，我们可能会拒绝您的请求:

不是我们创造的吗, 除非创建该信息的个人或实体不再可用以进行修改;
不是由医院保存或为医院保存的医疗资料的一部分;
Is not part of the 信息 which you would be permitted to inspect and copy; or
准确和完整.
即使我们拒绝你们的修改要求, 您有权提交书面附录, 不超过
250个单词, 你认为你的记录中任何项目或陈述是不完整或不正确的. 如果你
以书面形式明确表明您希望将附录作为您病历的一部分，我们将附上它
你的记录，并包括它每当我们披露项目或声明你认为是
不完整或不正确.

对披露事项进行会计处理的权利

你有权要求“披露账目”.“这是我们披露的信息清单
关于您的医疗信息，除了我们自己的治疗使用, 支付和保健业务
(如上述职能)，以及根据法律规定的其他例外情况.
要求这份披露清单或会计, 您必须以书面形式向本设施提交您的要求
警官，泰瑞·康伦:电话(626)307-2108或电子邮件泰瑞.conlon@ahmchealth.com. 你的请求
必须注明的时间期限不得超过前六年，也不得包括以前的日期
2003年4月14日. 你的请求应该表明你想要的列表的形式(例如，在纸上或
电子). 您在12个月内要求的第一个列表将是免费的. 如需额外名单，我们可以
向您收取提供名单的费用. 我们会通知你所涉及的费用，你可以选择
在产生任何费用之前撤回或修改您的请求.

要求限制的权利

您有权要求限制或限制我们使用或披露您的医疗信息
用于治疗、支付或保健业务. 你也有权要求限制医疗费用
我们向参与您的护理或支付您的护理费用的人披露有关您的信息, 就像一个
家人或朋友. 例如，你可以要求我们不要使用或披露有关手术的信息
你有.

我们不必同意你的要求, 除非您要求我们将信息披露限制在
健康计划或保险公司支付或医疗保健操作的目的，如果你, 或者其他代表你的人
(健康计划或保险公司除外)，已全额自掏腰包支付此项目或服务. 即使你要求
这个特殊的限制, 我们可以将这些信息披露给健康计划或保险公司，以便对您进行治疗.
如果我们同意另一个特殊的限制, 我们会遵照你的要求，除非你需要这些资料
为您提供紧急治疗.

请求限制, 你必须以书面向设施私隐主任提出要求, 泰瑞康伦:
电话(626)307-2108或电子邮件teri.conlon@ahmchealth.com. 在你的请求中，你必须告诉我们什么
信息 you want to limit; 2) whether you want to limit our use, disclosure or both; and 3) to whom you
希望这些限制适用，例如，对配偶的披露.

要求保密通信的权利

您有权要求我们以某种方式或以某种方式与您沟通医疗事宜
特定的位置. 例如，您可以要求我们只在工作时或通过邮件与您联系.

要求保密通信, 你必须以书面向设施私隐主任提出要求,
泰瑞康伦:电话(626)307-2108或电子邮件Teri.conlon@ahmchealth.com. 我们不会问你的
请求的理由. 我们将满足所有合理的要求. 你的请求必须说明如何或在哪里
你希望被联系.

有权获得本通知的纸质副本

您有权获得本通知的纸质副本. 你可以随时要求我们给你一份这份通知的副本.
即使您已同意以电子方式接收此通知, 您仍有权获得本通知的纸质副本.
您可以在我们的网站http://www上获得本通知的副本.montereyparkhosp.com. 获得论文
请致电(626)570 -5720与设施接收部门联系.

本通知的更改

我们保留更改此通知的权利. 我们保留修改或更改通知的权利
关于您的医疗信息，我们已经有，以及我们将来收到的任何信息. 我们将
在医院张贴一份当前通知的副本. 通知的第一页将包含生效日期
在右上角. 此外，每次您在医院登记或入院治疗或
作为住院病人或门诊病人的卫生保健服务, 我们将向您提供当前有效通知的副本.

投诉

如果你认为你的隐私权被侵犯了, 你可以向医院或
美国国务卿.S. 卫生与公众服务部. 向医院投诉，请联系
设施隐私官泰瑞康伦:电话(626)307-2108或电子邮件Teri.conlon@ahmchealth.com.

所有投诉必须以书面形式提交.

你不会因为提出投诉而受到处罚.

医疗信息的其他用途

本通知或适用于我们的法律未涵盖的医疗信息的其他使用和披露将受到本通知或适用于我们的法律的限制
只有得到你的书面许可才能制作. 如果您允许我们使用或披露医疗信息
关于您，您可以随时以书面形式撤销该许可. 如果你撤销你的许可，这一切就会停止
为您的书面声明所述的目的而进一步使用或披露您的医疗信息
授权，除非我们已经根据您的许可采取行动. 你知道我们是
在您的允许下，我们无法收回我们已经披露的任何信息, 我们必须这样做
保留我们为您提供的护理记录.